纪立农　北京大学人民医院

　　美国糖尿病ASCVD并发症死亡下降对中国的启示

　　以前，我们认为糖尿病的主要健康结局是心脑血管病，因70%~80%糖尿病患者都死于心脑血管病。2014年《新英格兰医学杂志》上发表的一篇文章统计了美国过去20年间糖尿病心脑血管病及其他并发症的患病情况。结果发现，与20年前相比，最近糖尿病心脑血管病的发生风险已经有了非常明显的下降，如急性心肌梗死的下降幅度超过60%、 卒中和终末期肾病的风险下降了50%等。回顾过去指南推荐的标准治疗，如有非常强的循证依据的四大治疗：控制血糖、使用他汀药物降低LDL-C、降压以及在适宜人群中应用抗血小板治疗在美国得到了相对较好的执行。另外，对糖尿病患者进行早期并发症的筛查与治疗，也可显著降低严重并发症的发生风险。应该说，糖尿病严重并发症拐点的出现是美国临床医生根据指南将循证医学证据及时充分地转化到临床实践中所得到的可喜结果。针对这篇文章，还同期发表了一系列文章来回顾美国过去20年间各种糖尿病治疗相关药物（包括降糖药物中的二甲双胍、降压药物、调脂药物及抗血小板药物）的使用情况，结果发现这些药物的使用率都在逐渐增高。

　　我国糖尿病患者胆固醇控制现状

　　几年前，我国曾开展了3B研究以了解门诊接受治疗的2型糖尿病患者血糖、血压、血脂的控制情况，结果发现，2型糖尿病患者中以最基础的LDL-C达标而言，仅40%患者达标。另外，根据他汀药物的适应证了解不同适应人群中他汀药物的使用率发现，其使用率非常低。已发生心脑血管病的糖尿病患者中，他汀类药物的使用率仅40%左右，而从理论上讲，这些患者都需要接受他汀治疗。这提示，我们国家医生及患者并没有充分地按照循证医学的证据及指南建议合理应用他汀类药物。

　　如何改善他汀治疗不足现状

　　有人将指南证据落实到真实世界临床实践的逐步完善过程称之为质量改进，也有人将其提到更高的高度称之为改进科学。我们希望能够通过一系列手段来提高指南推荐的有循证医学证据的治疗或检查措施在临床实践中的应用率。实际上，医生观念、患者观念及、依从性、医保以及对药物使用的监测问题等多方面综合因素都会影响上述治疗或检查措施的实际使用。因此，我们需要从各个方面入手进行改进。我们强调，糖尿病的治疗不应以血糖为中心。但不容乐观的是，现在很多内分泌医生还是以控制血糖作为其最重要的任务。有些医生甚至忽略了对血脂、血压的管理以及抗血小板/抗凝治疗的及时应用。一系列研究业已显示，仅仅控制高血糖并不能改善糖尿病患者发生心脑血管病变及其所导致的死亡风险，需要对患者实施全面治疗。