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回顾国际指南更新要点 了解抗血小板药物的新选择——2011版ESC NSTE-ACS治疗指南评述

作者:  沈卫峰   日期:2013/3/6 16:11:36

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注册资料显示,与ST段抬高型心肌梗死(STEMI)相比,非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)在急性冠脉 综合征(ACS)中所占比例更大,年发生率约为3/1000。由于NSTE-ACS患者通常存在较多合并症(尤其是糖尿病 或肾脏衰竭),远期死亡率高,因此,对这些患者不能仅关注急性期治疗,长期管理也需要优化。欧洲心脏病学会(ESC)2011 年会正式公布了NSTE-ACS治疗指南(简称2011版ESC NSTE-ACS治疗指南)。近年来层出不穷的循证证据,促成了该指南在2007年修订版的基础上再次更新,并开始在临床实践中发挥其指导作用。

  上海交通大学附属瑞金医院 沈卫峰
  注册资料显示,与ST段抬高型心肌梗死(STEMI)相比,非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)在急性冠脉综合征(ACS)中所占比例更大,年发生率约为3/1000。由于NSTE-ACS患者通常存在较多合并症(尤其是糖尿病或肾脏衰竭),远期死亡率高,因此,对这些患者不能仅关注急性期治疗,长期管理也需要优化。
  欧洲心脏病学会(ESC)2011 年会正式公布了NSTE-ACS治疗指南(简称2011版ESC NSTE-ACS治疗指南)。近年来层出不穷的循证证据,促成了该指南在2007年修订版的基础上再次更新,并开始在临床实践中发挥其指导作用。

  2011版ESC NSTE-ACS治疗指南更新要点
  治疗方面:新型抗血小板药物获Ⅰ类推荐
  2007版指南中推荐,氯吡格雷(负荷剂量300 mg,维持剂量75 mg)用于所有NSTE-ACS患者(Ⅰ/A),除非有额外的出血风险,否则氯吡格雷应持续使用12个月(Ⅰ/A)。与此相比,2011 版ESC NSTE-ACS治疗指南结合最新研究结果,在口服抗血小板药物的推荐方面有显著变化,对包括替格瑞洛和普拉格雷的两种新型抗血小板药物给予了Ⅰ类推荐(表1)。指南建议,所有处于中度至高度缺血风险的NSTE-ACS患者,无论其初始治疗方案如何,包括那些既往接受过氯吡格雷治疗的患者均推荐使用替格瑞洛(Ⅰ/B)。

  表1 2011版ESC NSTE-ACS治疗指南中对于抗血小板药物的推荐
 
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  此外,新版指南在药物治疗部分,对血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和抗凝药物的推荐也有所更新。对于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,指南建议,在侵入性治疗中不推荐造影前常规使用此类药物(Ⅲ/A)。对抗凝治疗的建议为:①因在抗凝方面具有最佳疗效和安全性,磺达肝癸钠被推荐使用(Ⅰ/A);②对拟行紧急或早期侵入性治疗的患者,尤其出血风险高危者,比伐卢定暂时联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可替代普通肝素(UFH)联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的治疗方式(Ⅰ/B)。
  诊断方面:hsTn、超声心动图和冠脉CT被引入指南
  在更新的2011 版ESC NSTE-ACS 指南中,高敏肌钙蛋白(hsTn)被首次推荐作为诊断性检查,在可检测hsTn的情况下,推荐快速排除流程(Ⅰ/B)。指南还新增了对超声心动图和冠脉CT的推荐:建议对所有患者行超声心动图评估左室局部和总体功能,以诊断及鉴别诊断(Ⅰ/A);当患者罹患冠心病的可能性为低至中等,且肌钙蛋白和心电图结果不能确诊时,冠脉CT可被考虑作为替代有创造影的手段用于排除ACS(Ⅱa/B)。
  危险分层:推荐风险评分用于评估出血风险
  出血是NSTE-ACS疑似患者主要的危险因素。2011版ESC指南建议应用风险评分(如GRACE 或CRUSADE评分)评估预后及出血风险(Ⅰ/B)。

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版面编辑:赵书芳



急性冠脉综合征ACSSTEMI替格瑞洛

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