编者按：心力衰竭（心衰）是心肌梗死（心梗）后常见的并发症，发生心衰后严重影响患者的生活质量，显著增加死亡率及再入院率。本期病例由中国人民解放军海军第九七一医院童锴医师提供，与我们分享心梗后心衰治疗的经验。

 

 

    患者男性，58岁，因“发作性胸痛3天，加重6小时”入院。

 

 

    患者于入院3天前活动后出现胸痛不适，位于胸骨后，呈闷痛，伴心慌、胸闷、憋气，休息可渐缓解，无发热、头晕、头痛，无腹痛、恶心、呕吐，无黑朦、晕厥、肢体活动障碍等，上述症状反复发作。2021-01-21凌晨，患者感胸痛再发，性质同前，程度剧烈，自觉濒死感，面色苍白、大汗，伴胸闷、憋气，自觉气短、呼吸困难，伴恶心，伴咳嗽、咳痰，上述症状持续不缓解，于6时送至我院急诊，行心电图检查提示“窦性心律，V1~V4导联ST段弓背向上抬高”，查急性心肌损伤标志物异常升高，为进一步诊治急诊以“急性前壁心梗、心功能不全”之诊断收入我科。

 

    既往史及其他

 

    既往有“慢性支气管炎、肺大泡、2型糖尿病”病史。吸烟史30余年，20支/日。酒龄30余年，近3月每日饮半斤白酒。否认家族遗传病及传染病病史。

 

    体格检查

 

    体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压110/80 mm Hg。神清，唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，心界无扩大，心率90次/分，律齐，心音略低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。

 

 

    血常规：中性粒细胞百分比85.7%↑、中性粒细胞计数7.20×109/L↑。尿常规：尿葡萄糖4+、尿比重1.026↑。大便常规正常。总蛋白63.3 g/L↓、白蛋白38.2 g/L↓、葡萄糖19.2 mmol/L↑、糖化白蛋白比值23.8%↑、肌酸激酶361 U/L↑、乳酸脱氢酶302 U/L↑、α-羟丁酸脱氢酶254 U/L↑。术前血凝：D-二聚体测定0.69 mg/L↑。急性心肌损伤标志物：超敏肌钙蛋白T 253 ng/L（危，0~100）、肌酸激酶同工酶9.63 ng/ml↑。B型钠尿肽前体：925 ng/L↑。心电图如图1所示。

 

 

    心脏彩超（图2）：阳性所见符合急性心肌梗死表现，左室射血分数（LVEF）45%，节段性室壁运动减低；左房增大；主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻-中度反流，三尖瓣轻度反流；左心室收缩功能减低；左心室舒张功能减低。

 

 

 

    图2. 心脏彩超

 

 

    1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ级（Killip）；2、慢性支气管炎；3、多发肺大泡（双上肺）；4、2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变4期（双）、糖尿病肾病（3期）。

 

    图片

 

    诊疗经过

 

    入院后予以强化药物抗栓、扩冠、调脂、抗心绞痛、逆转心肌重构等治疗后，胸痛症状明显缓解。但偶有胸闷、憋气，听诊可闻及双肺哮鸣音，考虑心衰发作，予以抗心衰药物及对症支持治疗后症状缓解。1周后病情逐渐平稳，予以沙库巴曲缬沙坦钠片（诺欣妥）50 mg 2/日口服，并于2021-02-02行冠脉造影及支架植入术治疗（图3）。造影示前降支近中段弥漫性狭窄，狭窄最重处95%以上，TIMI血流1级；回旋支细小，未见明显狭窄，TIMI血流3级；右冠脉近段粥样硬化改变，局限性狭窄50%，TIMI血流3级。术中植入1枚2.5×38 mm药物洗脱支架（波科、钴铬、PE）、1枚3.0×24 mm药物洗脱支架（乐普、钴基合金）于前降支狭窄闭塞处。术后病情平稳，于2021-02-04出院，并将沙库巴曲缬沙坦钠片剂量增加至100 mg 2/日口服。

 

 

 

    出院带药：肠溶阿司匹林片100 mg早餐前、替格瑞洛片90 mg 2/日、氟伐他汀钠缓释片80 mg 1/晚、单硝酸异山梨酯缓释胶囊50 mg 1/晚、富马酸比索洛尔片5 mg早餐前、沙库巴曲缬沙坦钠片100 mg 2/日、甘精胰岛素注射液24u睡前、门冬胰岛素笔芯注射液8u三餐前、盐酸二甲双胍缓释片1 g 2/日、阿卡波糖片50 mg三餐前、尼可地尔片5 mg 3/日、达格列净片10 mg 1/日。

 

 

    心梗后心衰发生率高，危害严重，临床上不容忽视。既往研究表明，与无心梗病史患者相比，心梗后患者发生心衰的风险显著增高。心梗后患者住院期间心衰发生率超过10%，出院后1年有近1/4患者发展成心衰。即使心梗患者已行PCI治疗，心梗后心衰风险仍然倍增。心梗后患者一旦进展为心衰，患者死亡风险将成倍增加。心梗后由于心肌缺血导致心肌细胞和细胞外基质损伤破坏，导致心脏大小、形状以及功能的改变，我们称为心室重构的发生。同时，伴有神经体液失衡等系统应答，导致进一步的心脏损害以及其他器官损伤，最终导致心衰的发生和发展。其中，除了RAAS和交感系统，利钠肽系统在心衰心脏重构中也发挥重要作用。

 

    目前已有多项研究证实，与ACEI相比，沙库巴曲缬沙坦能显著改善和逆转心脏重构。尤其是针对射血分数减低的心衰（HFrEF）患者，能有效逆转心脏重构，改善LVEF，同时显著降低冠脉复合终点风险，显示出良好的冠脉保护作用。本例患者心梗后LVEF下降明显，住院期间有心衰发生，尤其适合使用沙库巴曲缬沙坦进行抗心衰治疗。一旦确诊，建议尽早使用，50 mg 2/日小剂量起始，如果患者耐受良好，可逐步剂量倍增至目标剂量。本例患者出院前已将剂量增至100 mg 2/日，出院后根据随访情况继续调整用量。研究表明，沙库巴曲缬沙坦治疗6~12个月，心衰及左室重构等重要指标持续改善，因此建议心梗后心衰患者出院后长期服用，坚持治疗时间越久，获益越多。

 

    专家简介

 

 

    童锴，中国人民解放军海军第九七一医院心内科副主任医师，医学博士。擅长高血压，冠心病，心衰等心血管常见疾病诊治，主要从事心脏疾病的超声诊断及冠心病介入治疗。