首都医科大学附属北京安贞医院

北京市心肺血管疾病研究所

张敬林  周玉杰

    2017年8月26日，全球聚焦的欧洲心脏病学学会年会（ESC 2017)于巴塞罗那盛大展开。来自丹麦哥本哈根的Park-Hansen博士通过LAACS研究（The Left Atrial Appendage Closure by Surgery study）揭示了接受外科手术的患者术中行左心耳封堵可能带来的潜在脑缺血保护作用，并且认为在冠状动脉旁路移植术及直视下瓣膜手术等心脏外科手术中，应常规行左心耳封堵术以减少术后脑缺血事件的发生。

    在接受心脏外科手术的患者中，约有30%~60%的比例可能发生心房颤动，而其中大多数患者更是存在每年至少4%的卒中风险，先前的研究也发现了冠状动脉旁路移植术（CABG）后的患者第一年约有1%~3%的卒中风险，但这些患者往往因不存在临床症状而未接受口服抗凝药等抗血栓治疗，进而发生脑缺血性事件。关于外科术后的脑缺血性卒中，许多研究已经证实了左心耳保护装置的非劣效性，而在外科手术中，有些术者也会术中行左心耳封堵术以减少术后卒中的发生，但这一做法是否能使患者获益始终未被证实。因此，Helena Domínguez教授、Park-Hansen博士以及Bispebjerg-Frederiksberg大学附属医院的团队通过关于此议题的首个随机对照试验——LAACS研究对其进行了分析及探讨。

    LAACS研究为一项旨在证实心脏直视下手术术中行左心耳封堵可减少术后脑缺血性事件的前瞻性随机对照试验。该研究纳入了接受冠状动脉旁路移植术（CABG）和/或瓣膜手术的患者187例，将其随机分为术中左心耳封堵术组（手术组，101例）及未行左心耳封堵术组（对照组，86例），并在患者手术前、出院后、6个月后以及更长时间进行头颅核磁共振成像（MRI）及临床随访（图1），其主要终点为MRI或临床随访证实的卒中/短暂性缺血性发作（TIA）或无症状性卒中（silent cerebral infarcts）。其中，左心耳封堵术采用的是purse-string + single running suture的双重封堵术式，术后常规进行经食道超声检查（TEE）。

 图1

    在随机分配的队列当中，共19例患者达到联合终点（图2），其平均随访时间为3.65年，而手术组相较对照组显示了较少的脑缺血事件（图2），意向性治疗分析（intention to treat）中，对照组达到联合终点的比例为16.3％（86例中14例），手术组则为5％（101例中5例）（[HR] 0.3；95％CI 0.1~0.8； P=0.0197）。

图2

图3

    此外，纳入此研究的患者中有141例遵循计划议定书（per-protocol），该议定书主要由外科医师决定，主要为了避免额外的不必要手术等。在此分析中，对照组患者达到联合终点的比例为18.2％（77例中14例），手术组则为6.3％（64例中4例）（HR 0.3；95％CI 0.1~1.0； P=0.0465）。值得一提的是，除了对照组的1例患者外，所有发生缺血事件的患者皆在随访中发现复发性心房颤动。

    对于此研究结果，Park-Hansen博士认为左心耳封堵术可减少心脏外科手术术后缺血性脑血管事件的发生，并且在计划完善的心脏外科手术中加入左心耳封堵术是合理的。“关于我们的下一步”Park-Hansen博士也提到“我们希望能够进行更大型的、国际间的队列研究来重复验证左心耳封堵术在这方面的获益，同时也进一步确保此项操作的安全性，并且，期望能在未来对相关指南起到影响作用。”