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[CSC2009]关注内科住院患者深静脉血栓栓塞的风险与预防

解放军总医院 李小鹰

作者:  李小鹰   日期:2009/6/13 13:27:00

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深静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)是包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病。 国外调查资料表明,内科住院患者中VTE的患病率约为12%,重症监护病房(ICU)患者VTE患病率为28%~33%;急性心肌梗死患者为22%;慢性心力衰竭患者为26%,急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率高达30%~50%。我国的流行病学资料显示,在ICU患者、脑卒中患者及心血管疾病患者中,VTE患病率分别为27.0%、21.7%和4.0%。前瞻性的流行病学调查显示,老年内科住院患者VTE的患病率为9.7%, 其中PTE为1.9%;呼吸衰竭患者的VTE患病率为16.4%,接受机械通气者为23.5%。因此,内科住院患者,特别是老年患者应当列为VTE高危人群。目前大多数内科住院患者没有进行VTE预防性治疗,国外资料显示仅有40%的内科VTE高危患者接受了预防治疗,我国的比率仅为13%-20%左右。

    深静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)是包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病。

    国外调查资料表明,内科住院患者中VTE的患病率约为12%,重症监护病房(ICU)患者VTE患病率为28%~33%;急性心肌梗死患者为22%;慢性心力衰竭患者为26%,急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率高达30%~50%。我国的流行病学资料显示,在ICU患者、脑卒中患者及心血管疾病患者中,VTE患病率分别为27.0%、21.7%和4.0%。前瞻性的流行病学调查显示,老年内科住院患者VTE的患病率为9.7%, 其中PTE为1.9%;呼吸衰竭患者的VTE患病率为16.4%,接受机械通气者为23.5%。因此,内科住院患者,特别是老年患者应当列为VTE高危人群。目前大多数内科住院患者没有进行VTE预防性治疗,国外资料显示仅有40%的内科VTE高危患者接受了预防治疗,我国的比率仅为13%-20%左右。

    循证医学证实的内科住院患者VTE预防性治疗方法有:(1)机械性预防措施:分级加压弹力袜(GCS)、间歇充气加压 (IPC) 泵和足底静脉泵(VFP);(2)低剂量普通肝素 (LDUH);(3)低分子肝素(LMWH);(4)维生素K拮抗剂 (VKA);(4)磺达肝癸钠(fondaparinux)。

2009年第一期《中华老年医学杂志》和《中华呼吸结核杂志》同时发表了内科住院患者VTE预防中国专家建议,主要内容如下。
一、需要进行VTE预防性治疗的内科患者
    建议对下列内科住院患者进行VTE的预防性治疗:40岁以上因急性内科疾病住院患者,卧床≥3 d,同时合并下列病症或危险因素之一:呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭(NYHA Ⅲ或Ⅳ级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体质指数>30 kg/m2)及高龄(年龄≥75岁)。

二、VTE预防性治疗的方法
建议所有符合上述条件的呼吸衰竭、心力衰竭、急性脑梗死等(见上节)内科住院患者应根据具体情况选择机械性预防治疗和(或)一种药物预防性治疗。

 (一)机械性预防措施
1下列内科住院患者需要应用机械方法预防VTE:(1)无机械预防性治疗禁忌证的VTE高危患者,建议与药物预防联合应用;(2)对抗凝药物治疗有禁忌证的VTE高危患者;(3)出血性脑卒中或缺血性脑卒中,抗凝治疗弊大于利的患者。
2患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。
3机械方法预防VTE的禁忌证:严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT(GCS除外)、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。

(二)药物预防性治疗
对于存在危险因素的内科住院患者,如无禁忌证,根据患者情况,可选择以下一种药物进行预防。单独应用阿司匹林无助于预防VTE。

LDUH:内科VTE高危患者可以应用LDUH进行预防。有效的治疗剂量是5000 U, 皮下注射,1次/12 h,6~14 d。须注意:(1)密切观察出血并发症和严重出血危险,一旦发生,除立即停用肝素外,可静脉注射硫酸鱼精蛋白(1 mg/100 U肝素);(2)用药期间对≥75岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTT以调整剂量;(3)监测血小板计数,警惕肝素诱导的血小板减少症(HIT),如血小板计数下降50%以上,并除外其他因素引起的血小板下降,应立即停用肝素。

LMWH:内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH进行预防。预防VTE的有效剂量:依诺肝素40 mg,1次/d; 达肝素5000 U, 1次/d。建议治疗时间为6~14 d。须注意:(1)定期监测血小板计数,每2~3天1次;(2)不推荐常规监测凝血因子Xa,但对于特殊患者(如肾功能不全、肥胖)如有条件可进行测定,并据此调整剂量。
VKA:进展期乳腺癌接受化疗患者可以口服华法林钠, INR维持在1.3~1.9为宜。
磺达肝癸钠:根据国外资料,内科VTE高危患者可以皮下注射磺达肝癸钠进行预防。其有效剂量为2.5 mg, 1次/d,建议治疗6~14 d。目前尚缺乏国内相关的应用资料。

三、一些特殊临床情况下的VTE预防性治疗
    AMI:(1)AMI患者不需要常规用药预防VTE,这是因为AMI患者虽有较高的VTE风险,但目前AMI的常规治疗中已经包括充分的抗凝治疗;(2)经评估VTE高危的AMI患者,如无禁忌证,可延长LMWH治疗时间至2周,延长治疗期间改为预防剂量,也可联合使用机械性预防措施。

    急性脑卒中:(1)缺血性脑卒中患者如无禁忌证,应给予LDUH或LMWH,但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险,并建议联合机械性预防措施预防VTE;(2)出血性脑卒中患者如无禁忌证,应使用机械性预防措施预防VTE。 ICU患者:(1)ICU中高危VTE患者如无禁忌证,应该使用LDUH或LMWH进行预防,并建议联合应用机械方法预防VTE;(2)对同时有高出血风险的患者,先采取GCS和(或)IPC预防血栓直至出血风险降低,然后用药物代替机械方法预防血栓,或药物与机械方法联合应用;(3)对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者,应加强临床监护和床旁超声检查,以便尽早发现和治疗VTE。
    恶性肿瘤:(1)对于因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者,建议常规给予血栓预防性治疗,如无禁忌证,建议应用LMWH或LDUH,并建议与机械性预防措施联合应用进行预防。(2)对于行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者,不建议常规使用血栓预防性治疗;进展期乳腺癌接受化疗者,可考虑应用低剂量华法林钠(使INR维持于1.3~1.9);对于其他恶性肿瘤患者治疗期间是否需要VTE预防性治疗尚无循证依据。(3)置有中心静脉导管的恶性肿瘤患者,不推荐常规使用药物预防血栓形成。

    肾功能不全:(1)基于安全考虑,对严重肾功能不全的患者,建议选择LDUH作为预防性抗凝治疗的药物;(2)肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险,对肌酐清除率<30 ml/min的患者,如选择LMWH,建议减量使用;(3)对肾功能不全的患者应用LMWH时,如有条件,建议每1~2天监测凝血因子Xa水平,据此调整剂量。

 

版面编辑:张家程



深静脉血栓栓塞磺达肝癸钠

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