张树龙  杨延宗    大连医科大学附属第一医院

    迷走神经与心房颤动（房颤）密切相关。早期的临床观察发现肺静脉隔离术能导致迷走神经功能能改变，近期的临床研究进一步表明肺静脉隔离术所导致的心房局部去迷走神经反应有助于预防房颤的复发。上述观察唤起了临床医生对迷走神经脂肪垫这一古老话题的重新关注，能否采用更简洁的脂肪垫消融治疗房颤也是目前心电生理研究领域重要课题之一。本文主要结合我们近年研究提供通过心房去迷走神经效应以改变房颤基质从而达到可能治疗慢性房颤的新证据。
 

    肺静脉及上腔静脉隔离导致心房去迷走神经效应

    围绕肺静脉消融，特别是肺静脉隔离是目前房颤消融策略的核心。大连医科大学对肺静脉及上腔静脉隔离对脂肪垫的影响进行了充分细致的研究，发现上腔静脉隔离、右肺静脉隔离及全肺静脉隔离导致了心房的去迷走神经反应（图1），通过心房去迷走神经效应达到了降低房颤易感性的目的，提示肺静脉隔离导致的心房去迷走神经效应可能是肺静脉隔离改变了房颤赖以维持的基质，从而达到治疗房颤的机制之一。
 

    房内线性消融导致心房去迷走神经效应

    慢性房颤在完成肺静脉隔离后，常需要房内线性消融，而房内线性消融同样具有去迷走神经效应。在动物心房内膜模仿外科“迷宫术”进行线性消融，结果表明术后房颤诱发率降低，应用低强度颈部迷走神经干刺激及低浓度乙酰胆碱静脉点滴不能使房颤持续，而使用高强度迷走神经刺激及高浓度乙酰胆碱注射能够维持房颤，提示房内线性消融部分去迷走神经从而降低房颤诱发率。
 

    针对碎裂电位消融导致心房去迷走神经效应

    针对碎裂电位进行消融也是目前治疗房颤的手段之一（图2）。大连医科大学的临床和基础研究表明碎裂电位主要分布于房间隔、左心房后壁及肺静脉口部。结合国内外其他学者的研究发现碎裂电位主要分布于脂肪垫周围。推测碎裂电位消融可能与迷走神经密切相关，通过迷走神经刺激诱发房颤分析碎裂电位的分布特点，并对碎裂电位进行消融发现消融后发生了心房去迷走神经反应，并降低了房颤易感性。
 

    心房去迷走神经效应抑制心房电重构

    心房电重构是房颤致房颤的电生理基础，心房电重构导致心房不应期的缩短、不应期离散度的增加、传导速度的不均一性改变及波长指数降低。大连医科大学报告了迷走神经对心房电重构的影响，研究通过迷走神经阻滞及迷走神经刺激观察心房电重构过程的变化发现迷走神经阻滞能减轻心房电重构，进而降低房颤易感性，而迷走神经刺激能加强心房电重构，进而增加房颤易感性。进一步研究发现上腔静脉隔离及肺静脉隔离均能减轻心房电重构，进而降低房颤易感性，提示肺静脉隔离可能通过心房局部去迷走神经而改变了房颤赖以维持的基质。
 

    直接针对心外膜脂肪垫消融抑制心房电重构并降低房颤易感性

    迷走神经节集中分布于心外膜脂肪垫内，通过心内膜或心外膜途径消融达到去迷走神经效应并不困难。大连医科大学的动物实验结果表明通过心外膜脂肪垫消融能够抑制快速心房起搏所导致的心房电重构（图3），并降低房颤易感性。
 

    小结

    尽管基础研究表明心房去迷走神经效应可能是治疗房颤的重要途径。但是，临床结果并不理想，并且长期疗效及潜在的风险尚需进一步临床观察。甚至部分研究提示去迷走神经反应只是暂时的，长时间后迷走神经功能可以恢复，甚至发生超敏反应。是否去迷走神经与房颤复发并不相关。总之，针对脂肪垫消融治疗房颤尚需进一步研究，在应用于临床之前尚有很长的路要走。
 

    图1. 肺静脉隔离导致心外膜迷走神经损伤。A图对照组心外膜正常迷走神经节及神经纤维，B图肺静脉消融组心外膜迷走神经节及神经纤维损伤。

    图2. 针对碎裂电位消融导致心房去迷走神经效应。上图显示碎裂电位的分布并对其消融，下图显示针对碎裂电位消融后迷走神经刺激导致的心房不应期缩短值明显降低。

    图3. 心外膜脂肪垫消融减轻心房电重构。兰线显示脂肪垫消融后快速心房起搏4小时后心房有效不应期明显长于对照组（红线）。