编者按：提到高血压，就不得不提大名鼎鼎的SPRINT研究。2015年，SPRINT研究登顶新英格兰杂志，表明强化降压可降低心血管事件及死亡风险。2017年，美国心脏协会（AHA）公布的新版高血压指南，将高血压诊断标准重新定义为≥130/80mmHg，取代了之前的140/90mmHg。正可谓一石激起千层浪，由SPRINT研究派生的亚组研究络绎不绝，强化降压成为学者们津津乐道的热点。2021年，ESH-ISH盛会上，AHA前主席Suzanne Oparil教授以“THE SPRINT MARATHON: THE RACE GOES ON”为题，报告了SPRINT研究的后续精彩。本期，《国际循环》特邀北京大学人民医院孙宁玲教授解读并点评SPRINT研究及延展结果，现整理如下，以飨读者。

 

    SPRINT研究精彩回顾

 

 

 

    SPRINT研究纳入了9361例收缩压≥130 mm Hg的心血管高危患者（无糖尿病），随机对其进行强化降压（收缩压≤120 mm Hg）或标准降压（收缩压≤140 mm Hg）治疗。主要终点是心梗、急性冠状动脉综合征（ACS）、卒中、心衰及心血管死亡复合终点，另一终点是全因死亡。此研究因强化降压组获益显著而被提前终止，平均随访时间3.26年。其主要研究结果如下：

 

    随访1年时，强化降压组与标准降压组的收缩压分别降至121.4 mm Hg、136.2 mm Hg，两组降压幅度差异显著。

 

    随访期间，强化降压组主要终点事件发生率明显降低（1.65%/年 vs 2.19%/年，HR=0.75，95%CI：0.64~0.89，P<0.001。图1），主要终点事件曲线在1年时开始分离，随后差异逐渐扩大。

 

图1. SPRINT研究中，强化降压组主要终点事件发生率明显低于标准降压组

 

    在各个主要终点事件当中，从强化降压中显著获益的是心衰（HR=0.62；95%CI：0.45~0.84），心血管死亡（HR=0.57；95%CI：0.38~0.85）；获益较低的是心梗（HR=0.83；95%CI：0.64~1.09）及卒中（HR=0.89；95%CI：0.63~1.25）；ACS无任何获益（HR=1；95%CI：0.64~1.55）。

 

    强化降压组全因死亡率低于标准降压组（HR=0.73；95%CI：0.6~0.9），两组患者死亡率曲线在随访2年时开始分离。

 

    预防主要终点的需治疗人数为61，预防死亡的需治疗人数为90，预防心血管死亡的需治疗人数为172，各亚组结果一致。

 

 

    尽管SPRINT研究提前结束，但其派生出的亚组研究依然精彩纷呈。主要分为高龄人群，年龄≥75岁，或<75岁；不同性别（男vs女）；不同种族（黑人vs非黑人）；有无慢性肾病（CKD），eGFR<60 mL/min/1.73 m2，或eGFR≥60 mL/min/1.73 m²；及有无心血管疾病（CVD）。

 

 

    SPRINT SENIOR纳入具备自理能力的社区老年人，排除养老院或生活需协助的老年人。年龄≥75岁的受试者基线时、每年随访时接受步态评估，所有受试者基线时、随访24个月、48个月接受认知评估。主要终点为CVD复合事件、全因死亡。

 

    年龄<75岁组中，强化降压和标准降压组主要终点无显著差异（HR=0.80，95%CI：0.64~1.00）。年龄≥75岁组中，与标准降压组相比，强化降压组主要终点（CVD复合事件）发生率降低33%（HR=0.67；95%CI：0.51~0.86），全因死亡率降低32%。预防主要终点或死亡的需治疗人数分别为41、28人。年龄≥75岁组和<75岁组中，SAEs基本一致。

 

 

    SPRINT RENAL分析的主要终点为基线时患有CKD的受试者eGFR下降≥50%或终末期肾衰竭（ESRD）；次要终点包括基线时无CKD的受试者eGFR下降≥30%（至<60 mL/min/1.73 m2），出现白蛋白尿。

 

    随访6个月后，强化降压组eGFR年变化率高于标准降压组（0.47 ml/min/1.73 m2 vs 0.32 ml/min/1.73 m2，组间斜率差异P=0.025）。

 

    基线患CKD组，强化降压组主要终点（eGFR下降≥50%、透析、肾移植）、次要终点（白蛋白尿）的发生率与标准降压组相似（P>0.05）。基线无CKD组，强化降压组eGFR下降≥30%的发生率明显高于标准降压组（1.21%/年vs 0.35%/年，HR=3.48，95%CI：2.44~5.10，P<0.001），白蛋白尿发生率无显著差异（图2）。

 

图2

 

    强化降压组急性肾损伤（AKI）风险更高（HR=1.65，95%CI：1.30~2.10，P≤0.0001）。然而，AKI事件后绝大部分患者肾功能得以恢复，且强化降压组肾功能恢复略优于标准降压组。

 

 

    SPRINT研究中，强化降压组心衰发生率显著低于标准降压组（1.7% vs 2.3%， P=0.05），其中，急性失代偿性心力衰竭(ADHF)是最常见的心衰类型。在各个亚组中，强化降压组心衰事件显著降低，其结果无异质性。调整相关协变量后，经历过ADHF的受试者发生心血管死亡的风险增加27倍，心肌梗死的风险增加16倍，全因死亡的风险增加10倍。

 

    SPRINT-HEART是首个在大型随机对照试验中采用心脏磁共振成像（CMRI）前瞻性评估强化降压对左心室质量、功能、心肌组织和左心室重构的影响。纳入337例受试者，平均年龄64.3±8.9岁，45%为女性；强化降压组170例、标准降压组167例。随访18个月，两组左心室质量、心肌组织无差异；强化降压组可改善左心室向心性肥厚重构。值得注意的是，CMRI变化与临床事件并无显著的相关性。

 

 

    SPRINT研究中认知功能的主要终点是全因痴呆症（PD）、轻度认知障碍（MCI）、PD合并MCl。基线时、每2年随访时评估认识功能（由于提前终止，SPRINT研究仅评估3次）。其结果显示，强化降压组轻度认知障碍发生率显著低于标准降压组 (HR=0.81，95%CI：0.70~0.95，P=0.01)。两组痴呆风险无显著差异（HR=0.83，95%CI：0.67~1.04，P=0.10）。

 

    SPRINT MIND研究其中一项子研究，是首个评估强化降压对大脑结构和功能影响的研究。纳入640例受试者进行MRI检测，主要指标为脑白质容积（WMLV）、总脑容积（TBV）。结果显示，强化降压组脑白质容积增加较标准降压组低17.7%（0.28 vs 0.92， P=0.004），两组总脑容积无显著差异（图3）。研究者建议开展更长期的随访研究，对不同人群开展随机对照研究，评估强化降压对认知功能的影响。

 

图3

 

 

 

    SPRINT研究并不是对药物的研究，而是对一种治疗方案的探讨。到目前为止，该项研究已经发表80余篇研究性论文，覆盖年龄、性别、种族、是否合并CKD、是否合并CVD、等不同亚组，采用CMRI、MRI评估强化降压对心脏、大脑等诸多方面影响。

 

    总体来看，SPRINT系列延展研究的重要结果体现在3大方面：

 

    01、心脏获益

 

    强化降压可显著降低心血管事件的风险，在≥75岁的高龄患者中依然获益。ADHF是最常见的心衰类型，经历ADHF的患者发生心血管死亡、心肌梗死、全因死亡的风险显著增高。尽管心脏磁共振成像并未看到强化降压带来的结构性变化，这可能与样本量较少、随访时间有限相关。

 

    02、肾脏获益

 

    在患有CKD的患者中，强化降压无肾脏获益，也未增加肾脏风险；然而，在无CKD的患者中，强化降压增加CKD风险，eGFR下降≥30%的发生率明显更高。不可忽视的是，强化降压同样增加AKI的风险。至于强化降压为何会增加肾脏受损还有待进一步研究分析。

 

    03、大脑获益

 

    主要分析的结果是PD、MCI、PD合并MCl，强化降压可以改善轻度认知障碍，但改善全因痴呆症未见明显效果。MRI结果也表明强化降压可以延缓脑白质容积的进展。早期强化降压干预可有效降低认知功能下降的风险。

 

    不仅如此，SPRINT系列延展研究提供了全新的评估方法如CMRI、MRI，为未来开展降压对心脏、大脑影响的研究提供了新方向。可以认为，SPRINT研究在高血压领域中具有里程碑意义。

 

 

    专家简介

 

 

    孙宁玲教授

 

    北京大学人民医院，高血压领域首席专家，中国医促会高血压分会主任委员，中国医师协会高血压专业委员会名誉及前任主委，北京医师协会高血压专业委员会主任委员，高血压达标中心主任。第十一届中华人民共和国药典委员，国家CFDA药物一致性评价专家，中欧血压学院院长欧洲心脏病学会FESC，国际高血压学会ISH会员。