编者按：临床中常以直立倾斜试验（TTT）作为血管迷走性晕厥（VVS）的辅助检查，但其敏感性、特异性均不佳。中国医学科学院阜外医院姚焰教授团队首次提出以心率减速力（DC）辅助诊断VVS，相关研究成果的论文于近期发表在Circulation心律失常与电生理学分册。
研究背景
血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）是临床最常见的晕厥，以一过性意识丧失伴血压、心率下降为特点。其可见于各年龄段患者，严重降低生活质量并增加外伤风险。目前VVS的诊断主要依赖病史特点，既往临床常用直立倾斜试验（tilt table test，TTT）作为辅助诊断，但其敏感性、特异性均较差，指南已不再推荐作为诊断试验。而仅凭病史和症状进行诊断，显然更加容易导致误诊或漏诊。
心率减速力（deceleration capacity，DC）由Bauer等发现，通过相位整序信号平均技术定量评估心脏副交感神经张力，操作简单，仅需通过holter采集心电信号即可分析。本研究通过对比VVS患者和健康对照的DC、心率变异性指标，探索VVS患者非症状期的心脏自主神经调控特点以及DC鉴别晕厥的能力。
研究方法
连续纳入中国医学科学院阜外医院161例符合2015年HRS专家共识疑诊VVS的患者（年龄43±15岁，62例男性），除外心衰、心肌梗死、心脏瓣膜病、病态窦房结综合征等疾病。同时纳入60例年龄、性别相匹配的健康对照。
所有患者常规行TTT，如直立倾斜过程中出现晕厥或晕厥前兆伴血压下降（收缩压＜70 mm Hg或舒张压＜40 mm Hg）或心率减慢（心率＜40次/分）则定义为TTT阳性。入院后采集24小时心电数据，通过分析平台（MIC-12 H，Jinke Instruments，Beijing）筛选并分析数据，计算心率减速力和心率变异性指标。心率减速力分析进一步细分为日间心率减速力（DDC）和夜间心率减速力（NDC）。心率变异性指标包括SDNN、SDSD、RMSSD。
对比VVS患者和健康对照的DC 特点，通过单变量和多变量回归分析判断晕厥的相关风险因子，并通过受试者工作特征曲线（receiver operator characteristics，ROC）判断DC的最佳截点。
研究结果
与健康对照相比，VVS患者DC显著增高（9.6±3.3 ms vs. 6.5±2.0 ms，P＜0.001），同时DDC亦明显增加（8.9±3.1 ms vs. 5.8±2.0 ms，P＜0.001），NDC有增高趋势但无统计学意义（11.5±3.9 ms vs. 10.7±2.2 ms，P=0.059）。各性别亚组中，VVS患者DC测值均显著高于健康对照（P＜0.001）。
TTT阴性和阳性的VVS患者DC、DDC、NDC和心率变异性指标均无显著差异。单变量和多变量分析提示DC（OR=1.518，95%CI：1.301~1.770，P=0.0001）、平均心率（OR=0.926，95%CI：0.867~0.990，P=0.023）和SDSD （OR=1.038，95% CI：1.002~1.076，P=0.041）与晕厥显著相关。
表1. 晕厥预测的单变量和多变量回归分析
为进一步鉴别DC预测晕厥的能力，构建了只包含DC单变量的回归模型A和包含DC、平均心率、SDSD的回归模型B，结果提示模型A和B的曲线下面积无统计学差异（P=0.1147），模型B较模型A仅有0.05的净预测差异（P=0.51）。
ROC分析提示DC最佳截点为7.12 ms（敏感性77.6%，特异性80%）。男性患者和女性患者的DC最佳截点分别为7.45 ms和6.71 ms。
图1. DC预测晕厥的受试者工作特征曲线
研究主要发现
本研究首次应用心率减速力定量评估VVS患者的心脏自主神经调控特征，提示VVS患者在无症状期仍有显著增高的心脏副交感张力，且TTT阴性和阳性的患者均有明显增高的心率减速力，同时发现心率减速力可有效识别晕厥，具有潜在的辅助诊断价值。
VVS以晕厥时血压和/或心率下降为特点。组织学分析提示人体心脏标本中心房内副交感神经纤维分布较交感神经纤维分布更加密集，且更多分布于心内膜下部位而非心外膜下。本组既往研究曾应用心内膜下消融自主神经节丛治疗VVS并取得良好疗效。以上发现均提示活跃的副交感神经活动在VVS病理生理中有重要意义。
TTT用于诊断VVS存在诸多缺陷。其敏感性和特异性欠佳，本研究中临床疑诊VVS的患者中仅62.7%的患者TTT阳性，与其他研究结果相符。
心率减速力通过窦性节律RR间期的规律性变化反映了心脏的副交感神经张力，其测量不受巴罗反射、呼吸反射等影响。本研究中在无症状期时VVS患者DC测值较健康对照明显增高，且在不同TTT亚组、不同性别亚组中差异持续存在。此外，通过单变量、多变量回归分析并构建不同的晕厥识别模型，提示单独采用DC即可以有效识别晕厥患者。
研究结论
VVS患者心率减速力指标显著增加，提示此类患者心脏副交感张力显著上升，DC＞7.5 ms或可帮助鉴别VVS患者。
姚焰团队在VVS诊断和治疗领域持续深耕，近年来，团队创新性地采用射频导管消融治疗VVS并不断总结VVS的电生理特点和心内膜下消融要点，成果发表于Circulation Arrhythmia and Electrophysiology、JAHA、Heart Rhythm等专业顶尖期刊，为难治性VVS的治疗提供了新的思路和方法。
参考文献：
1. Zheng LH， Sun W， Liu SY， Liang EP， Du ZP， Guo JR， Wu LM， Samuel J.Asirvatham， Yao Y. The Diagnostic Value of Cardiac Deceleration Capacity in Vasovagal Syncope. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology.2020;13:e008659.DOI: 10.1161/CIRCEP.120.008659.
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专家简介
姚焰 主任医师，教授，博士生导师。国家心血管病中心/中国医学科学院阜外医院心律失常中心副主任，心律失常一病区主任。国务院政府特殊津贴，国家“百千万”人才工程级中青年突出贡献专家，协和创新团队及特聘教授，亚洲心律学会（AHRA）主席。长期专注于复杂疑难心律失常的机制和诊疗，在房性、室性心律失常、晕厥猝死等领域有一系列国际创新性成果。目前牵头承担国家十三五重大项目等多项课题。
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