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β受体阻滞剂在肥厚型心肌病中的应用

——一例肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术管理的启示

作者:  吴强  余静   日期:2016/5/27 16:06:39

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一般情况:患者男性,44岁,主因“发作性胸痛3年,晕厥5次”入院。患者3年来,先后5次活动时出现胸痛、胸闷症状,伴有晕厥,摔倒在地,10余秒后意识恢复。以“晕厥原因待查”收住入院。既往无高血压、糖尿病史。吸烟20年,10支/天。无猝死家族史。

 

  兰州大学第二医院心脏病医院  吴强  余静
 
  病例分享
 
  一般情况:患者男性,44岁,主因“发作性胸痛3年,晕厥5次”入院。患者3年来,先后5次活动时出现胸痛、胸闷症状,伴有晕厥,摔倒在地,10余秒后意识恢复。以“晕厥原因待查”收住入院。既往无高血压、糖尿病史。吸烟20年,10支/天。无猝死家族史。
 
  体格检查:脉搏82次/分,血压110/52 mm Hg。听诊双肺呼吸音清,心脏浊音界增大。心率82次/分,律齐,胸骨左缘第3~4肋间可闻及粗糙的4/6级喷射样收缩期杂音。腹部、脊柱、四肢无异常。
 
  辅助检查:心肌酶、血脂、肾功能、肝功能和血常规均正常。数字胸片检查示心影增大。心脏超声示:室间隔厚度28~30.4 mm,左室后壁厚度10.8 mm;二尖瓣前叶在收缩期前移,SAM征阳性,时间1.4 s;左室流出道前向血流速度6.8 m/s,压力阶差176.3 mm Hg。提示存在肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)。
 
  治疗策略:①药物治疗:美托洛尔12.5 mg po bid,逐渐增加剂量至25 mg po bid;②冠状动脉造影;③经皮穿刺腔内间隔心肌消融术(PTSMA)。
 
  治疗经过:经左锁骨下静脉入路送入临时起搏器至右心室。左室流出道压力阶差(LVOTG)检测显示,静息时压力阶差为50 mm Hg,Valsaval动作时为96 mm Hg。OTW球囊阻塞第2间隔支15分钟后,LVOTG<30 mm Hg。行PTSMA,注入1.5 ml无水酒精后10分钟,LVOTG基本为0 mm Hg。术前心电图示窦性心律,轻度ST段压低;术后当天心电图表现为窦性心律,完全性右束支传导阻滞(RBBB),异常Q波,显著ST段压低,异常右偏电轴。术后第2天心脏超声示室间隔厚度15.7~22 mm,左室后壁厚度10.9 mm,SAM征阴性,左室流出道前向血流速度3.48 m/s,压力阶差48.4 mm Hg。术后2天Holter结果示窦性心律,平均78次/分,RBBB,ST-T改变。术后药物治疗方案为阿司匹林100 mg po qd,厄贝沙坦150 mg po qd和比索洛尔10 mg po qd。1年后随访,Holter结果示窦性心律,平均60 次/分,RBBB,ST-T未见改变;心脏超声示舒张期室间隔厚度14.9 mm,左室后壁厚度10.1 mm,SAM征阴性,左室流出道前向血流速度2.82 m/s,压力阶差31.8 mm Hg;药物治疗方案保持不变。
 
  指南复习与文献纵览
 
  2014年ESC肥厚型心肌病(HCM)指南关于冠状动脉造影建议,对于典型活动性胸痛(CCS分级<3)患者,若根据年龄、性别和动脉粥样硬化风险因子评估,冠状动脉粥样硬化风险为中度,或有冠状动脉血运重建史,应考虑行侵入性或CT冠状动脉造影检查(Ⅱa,C);该指南对于室间隔消融治疗建议,无论最大耐受治疗如何,NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级的静息或刺激后最大LVOTG≥50 mm Hg的患者,建议接受室间隔消融手术以改善症状(Ⅰ,B)。
 
  2011年HCM患者PTSMA专家共识列出该治疗的适应证为:①有明显临床症状,且乏力、心绞痛、劳累性气短、晕厥等进行性加重,充分药物治疗效果不佳或不能耐受药物副作用;②静息LVOTG≥50 mm Hg和(或)激发LVTOG≥70 mm Hg;③超声心动图证实符合HOCM诊断标准,且存在与SAM征相关的左心室流出道梗阻(LVOTO)、室间隔厚度≥15 mm或间隔支适于行PTSMA。
 
  2014年ESC HCM指南关于药物治疗建议,对于静息时或刺激后出现LVOTO的患者,推荐一线治疗方案为滴定无血管扩张作用的β受体阻滞剂(剂量可升高至最大耐受剂量),以改善患者症状(Ⅰ,B)。2009年β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识推荐,诊断明确的HCM包括早期和轻症患者均适用β受体阻滞剂(Ⅱa,C);HOCM使用较大剂量β受体阻滞剂可改善症状(Ⅰ,C)。
 
  目前,PTSMA疗效及安全性评价、β受体阻滞剂在治疗HCM中的评价均在国内外积累了不少研究证据。
 
  总结
 
  β受体阻滞剂在包括HOCM在内的心肌疾病治疗中均是基础用药;PTSMA可降低LVOTO,具体应用时应根据适应证作出个体化选择;围术期使用β受体阻滞剂可降低恶性快速型心律失常的发生,提高手术安全性;β受体阻滞剂使用时应个体化滴定至患者最大耐受剂量,有助于改善症状及预后。
 
  余静,博士,教授,主任医师,博士研究生导师。兰州大学第二医院心脏病医院副院长兼党总支书记,高血压病科主任。兰州大学第二医院康泰分院副院长兼心血管三科主任。兰州大学第二临床医学院内科教研室主任。
 
  现任中国高血压联盟常务理事,中国医师协会高血压病专业委员会委员,中国医师协会心力衰竭专业委员会委员,中国医疗保健国际促进委员会血管疾病高血压分会委员,中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会委员,中华老年医学会高血压专业委员会委员,甘肃省医师协会高血压病专业委员会主任委员,甘肃省医学会心血管病专业委员会副主任委员兼高血压学组组长。甘肃省领军人才,甘肃省三八红旗手,兰州大学隆基教学名师。
 
   导师点评
 
 
 
  刘婧主任:吴强医生的这个病例做的非常好,对于梗阻性心肌病患者来说,这个病例在检查、治疗等各方面都非常完整,充分反映了兰州大学第二医院医生的水平。尤其是后面的酒精消融术的应用,非常精彩。病例也涵盖了最新指南推荐及相关文献。总体来说,病例比较好。但是,选手的演讲技巧还需提高,尤其是与听众的互动。
 
  马学平主任:吴强医生的这个病例是在余静教授的指导下完成的,病例非常完整,充分体现了医生在病例制作方面的水平。当然,也离不开余教授的指导。而且,这个病例内容比较新颖,β受体阻滞剂在梗阻性心肌病方面应用的病例今天就出现这一个,相关文献的展示比较好。但是,手术内容有点多,β受体阻滞剂应用的内容有点少,有点跑题了,希望吴医生在这方面能够改进,另外,演讲技巧还需提高,增加互动。

版面编辑:沈会会  责任编辑:侯丹丹


β受体阻滞剂

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