编者按：心力衰竭（HF）易合并室性心律失常，尤其是合并电解质紊乱时更容易诱发恶性室性心律失常，导致猝死。在第三十届长城国际心脏病学会议上，来自北京医院的杨杰孚教授以中国心脏性猝死（SCD）的流行特点为切入点，解析了HF与SCD的关系，并就如何预防HF导致的SCD作了专题解析。

 

北京医院 杨杰孚教授

 

　　猝死的基本概念与中国SCD流行特点

 

　　急性症状发生后1小时之内的突发意外死亡被称为猝死，90%由心脏疾病引起。其中，由心血管疾病导致的猝死，我们称之为SCD。十一五课题的调查数据显示，中国每年SCD人数约有54万，发生率为0.042%。不过，实际猝死人群要远远高于上述数据，估计每年可达150~200万。近年来，心脏性猝死的发生率有增高趋势。从时间上来说，更易于发生在晨起及冬季时期。此外，猝死的发病也呈现明显的年龄及性别差异，35岁以上人群的猝死风险是30岁以下人群的100倍。在年轻及中年人群中，男性风险是女性的4~7倍，这可能与雌激素的保护作用有关。另外，研究发现，生活方式对SCD风险有重要影响。例如，10年吸烟史、超重可分别使SCD风险增加2~3倍、30%~70%。

 

　　从病因分类可见，SCD的病因以冠心病为主（占80%），其次为心肌病（15%）。从发生机制来看，SCD的发生88%与心律失常有关，其他心脏原因进展12%。

 

 

　　临床实践中，HF与SCD密切相关，心力衰竭患者的猝死率令人震惊。有调查显示，NYAHII级、III级及IV级HF患者的猝死率分别达64%、59%和33%。进一步分析发现，HF死亡中，心律失常性猝死约占50%~60%。HF患者易发生心律失常，与其中层心肌快速延迟整流钾电流(Ikr)减少，动作电位时长增加，复极离散增大有关。

 

 

　　HF是一种渐进性疾病，即使在早期阶段，心脏结构及功能也随时恶化。HF患者在整个疾病过程中多有猝死的风险。但是，猝死在症状更轻的年轻患者中所占比例要高于晚期患者。对于HF患者而言，症状的稳定并不意味着没有风险。因此，即便是稳定的NYHAII级患者，易损心肌也会使其处于猝死风险中，存在潜在的疾病进展，年死亡率可到6%~20%。研究发现，左室射血分数（LVEF）≤30%的患者发生SCD的危险性很高。因此，LVEF已被作为评估SCD的重要独立危险因素。

 

　　2018年中国心力衰竭指南强调，首先要积极治疗HF，采用ACEI/ARB类药物及ARNI、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂抗心力衰竭治疗有效，改善心功能是减少心律失常性猝死的有效措施。

 

　　就抗心律失常药物而言，IA及IC类抗心律失常药物不宜用于HF患者，利多卡因仅推荐急性短期应用。β受体阻滞剂是目前唯一证实能降低HF患者猝死及总死亡率的抗心律失常药物。胺碘酮对于HF合并室性心律失常效果好，但不降低死亡率。尼非卡兰对室速及室颤复律的成功率与胺碘酮相当，但复律时间要更快。因此，若HF患者伴发室早，应选用β受体阻滞剂来减少猝死的发生。

 

　　除颤器是预防HF猝死最有效的方式。2018中国HF诊断与治疗指南指出，ICD可用于HF患者SCD的一级预防和二级预防。非缺血性HF，若LVEF≤35%，优化药物治疗后（至少3个月以上）NYHAII或III级，预期生存期>1年且状态良好者，可植入ICD行一级预防；缺血性HF，若心肌梗死后至少已40天，LVEF≤35%，预计生存期>1年，推荐植入ICD行一级预防以减少SCD和总死亡率。对于HF伴低LVEF的曾因心室颤动或室性心动过速导致心脏骤停存活者，推荐植入ICD行二级预防。

 

　　皮下ICD系统具有仅在皮下埋置，不接触心脏和血管，可在没有血管内导线的情况下提供除颤功能等优势。2017ACC/AHA猝死预防指南推荐“存在ICD指征但无有效血管通路或高感染风险，同时，不需要抗心动过缓起搏也不需要CRT治疗的患者”植入皮下ICD。近年来，新出现的可穿戴式ICD（WCD）无疑应用更为方便，但存在死亡原因判断不准确、患者依从性不高的问题。目前来说，WCD主要适用范围见下图。

 

 

　　有关自动体外除颤器（AED）的应用，2017 AHA/ACC/HRS指南首次从成本效益角度考虑了AED的治疗价值，首次强调临终关怀在室性心律失常和猝死高危人群中的意义，并作出相应推荐。指南建议，若患者出现难治性症状性HF、难治性持续性危及生命的心律失常、或因其他疾病即将面临死亡，临床医生应充分尊重患者意愿和选择权考虑是否关闭除颤装置。