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ACCORD：强化降糖可降低缺血性心血管事件

作者:国际循环网日期:2014/12/4 16:45:02

一项对ACCORD试验的分析提示，糖尿病患者接受强化降糖治疗可能降低缺血性心脏病风险。研究中使用多种药物实现强化血糖控制，可使5年缺血事件发生率相对降低13%，心肌梗死（MI）、冠状动脉血运重建和稳定性心绞痛发生率也降低。研究牵头者、麦克马斯特大学Hertzel Gerstein博士指出，“该分析与其他数据一致，显示了与较宽松血糖控制相比，强化血糖控制对于缺血性心脏事件有影响。

　　ACCORD研究提前结束：死亡信号

　　ACCORD研究纳入10 251例40~79岁同时有2型糖尿病和心脏病（或其危险因素）的患者。该研究的血糖控制部分检测强化血糖控制（HbA1c<6.0%）降低心血管事件作用是否比标准血糖控制（HbA1c 7.0%~7.9%）更强。研究因强化治疗组死亡风险增加而在为期3.7年时提前结束。

　　Gerstein指出，ACCORD研究主要终点是主要不良心脏事件（MACE）复合终点，包括非致死性MI、非致死性卒中和心血管死亡。研究发现强化治疗组的心血管死亡显著增加35%，全因死亡增加22%，非致死性MI降低24%。

　　多项分析观察了降糖速度、低血糖、使用的药物、体重改变和所达到的血糖水平，都无法解释ACCORD试验中的死亡信号。对其他降糖试验的meta分析提示强化治疗有降低MI风险的获益。如2009年对ACCORD、ADVANCE、VADT和UKPDS研究的meta分析显示强化降糖可使心血管事件降低9%， MI风险降低9%，卒中或心血管死亡无改变。

　　Gerstein指出，“所有研究一致表明，强化血糖控制3~4年可带来缺血性心脏病获益。因此，我们分析了ACCORD研究中强化和较宽松血糖控制对缺血性心脏病所有指标的作用。”发现强化降糖使MI风险降低21%，MI、冠状动脉血运重建和不稳定性心绞痛的复合事件减少11%。致死性MI增加，但事件数很少，无统计学意义。

　　患者因死亡信号转变为标准血糖控制后，对其额外随访1.2年发现，MI风险降低16%，MI、冠状动脉血运重建和不稳定性心绞痛复合事件减少13%。5年随访中，非致死性MI、冠状动脉血运重建和不稳定性心绞痛发生率分别下降19%、16%和19%。

　　研究者调整积极治疗时的HbA1c水平后，强化降糖治疗带来的缺血性心脏事件降低消失。“这提示缺血性心脏事件的降低是可以解释的，至少从统计学上来说，与积极治疗所达到的HbA1c差异有关。这与降低血糖对缺血性心脏病有影响这一假说一致。由于并非预先定义，仅是产生了一种假说，但告诉我们故事并未到此结束。”

　　分析研究结果的意义

　　加拿大蒙特利尔大学Jean-Louis Chiasson博士和Jacques Le Lorier博士评论，ACCORD最新报道提示糖尿病患者早期强化血糖控制（HbA1c<7.0%）并积极治疗其他危险因素，可带来长期心血管风险降低。“但这些潜在获益并不能完全否定强化血糖控制对于特定情况下特定患者心血管死亡的潜在危害，”现阶段，“将伴合并症的≥65岁老年患者目标HbA1c设定为<8%可能比较明智”。

　　Gerstein对此并不同意，“强化降糖对于视网膜、神经和肾脏疾病的明确获益毫无疑问，且被大部分人接受。强化降糖也可能对心脏病的一些指标有益，但因为研究中的死亡信号，并不能不加选择地将其用于所有糖尿病患者，实际情况复杂得多。” Gerstein指出，临床指南均强调个体化管理和临床判断。特定患者可能能够从强化血糖控制中获益。他个人相信强化降糖对临床预后有益，但这种获益可能会在3~4年后才显现。他指出年轻的1型糖尿病患者强化血糖控制可降低心血管风险，但这些都是无其他合并症需治疗更长时间的患者。“有些治疗能立即见效，而有些却见效缓慢。”

　　（来源：Lancet 2014）

版面编辑：宁梦曼责任编辑:侯丹丹