血脂异常的流行现状及我国防控局面

　　血脂异常中的高胆固醇血症是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病和死亡的重要原因之一，在本次会上，北京安贞医院赵冬教授指出，升高的血胆固醇是中国人群心血管疾病发病的主要危险因素，对未来20年心血管的趋势有重要影响。与10年前相比，我国目前的血脂异常人数呈明显上升趋势。2010年中国心血管病报告》显示，我国目前至少有2亿血脂异常患者。而在防控方面，目前的调查研究显示，我国血脂异常的知晓率仅10.9%，治疗率6.8%，达标率3.5%，尽管较2002年调查有所进步，但依然处于较低水平。从这些宝贵的数据可以看到，我国血脂异常防治任务艰巨而重大，正确、有效的血脂干预措施迫在眉睫。药物治疗，尤其是他汀治疗在血脂异常的防治中起到了不可替代的重要作用。

　　他汀在血脂防治中的重要地位和一级预防证据

　　从他汀的研发和治疗历史，我们发现，他汀在冠心病防治上起到的作用，丝毫不亚于青霉素对感染性疾病所引发的一场医学大革命。他汀也是目前世界各国研究最充分、作用机理最明确的药物，是目前唯一能降低ASCVD总死亡率，唯一能阻止甚至逆转动脉粥样硬化斑块发展的药物。

　　本次会上，北京同仁医院的史旭波教授向与会者详细地介绍了他汀在动脉粥样硬化防治中的研发历程，早期的一级、二级预防试验、胆固醇的生物合成，以及1976年日本科学家远藤章发现Compactin，讲述了远藤章及三共公司在整个他汀的发现历程中起到了至关重要的作用，并阐述了各类他汀的研发。加深了人们对他汀在抗心血管疾病历程事件的认识和了解。他汀在冠心病的二级预防中的作用已毋庸置疑，其在一级预防中的作用目前也有很多的临床研究证据，例如WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS 研究、HPS、CARDS、ASCOT-LLA、MEGA、JUPITER等，这些研究证实他汀在血脂异常一级预防中获益。会上，中南大学湘雅二医院的赵水平教授明确强调，他汀的一级预防对有可能发生ASCVD的患者有益。当前明智的临床可行方法是，针对有主要危险因素者积极干预，肯定了他汀在ASCVD患者一级预防中发挥的积极作用。并提出明确观点：不建议在一级预防中采用强化他汀治疗。小剂量他汀即可发挥巨大作用。

　　我国的血脂异常国情与合适他汀选择

　　根据2007~2008年中国国家糖尿病和代谢紊乱研究数据显示的结果，我们可看到，中国接近80%中国人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平在130 mg/dl以下（图1）。而对于基线LDL-C水平在130 mg/dl以下的患者，达到LDL-C低于70 mg/dl的目标值所需的LDL-C降幅为22%~45%。2013年ACC/AHA指南亦明确指出，高强度他汀治疗并不适用于亚裔人群。北京大学人民医院胡大一教授在会上指出，他汀类药物是目前唯一具有RCT证据的药物。他汀类药物预防ASCVD主要作用是降低LDL-C。降低LDL-C是硬道理。降低LDL-C应设治疗目标，这种干预模式长期用于临床实践，可操作性强；行之有效；广大医生接受、熟悉；便于提高患者的依从性；与高血压/糖尿病管理模式一致。他汀治疗需进一步普及化、长期化，是一个长期的任务。中国目前血脂治疗的突出问题是他汀治疗率低，而并非是他汀使用剂量的大小。中国大多数患者无需大剂量他汀，大剂量他汀在我国患者的不良反应明显高于西方人群，而且程度较为严重。另一方面，最大剂量亦有多方面安全性隐患，例如肌病、新发糖尿病等，且具有更高的成本。中等剂量/小剂量他汀更适合中国大多数患者。

图1. 近80% 中国人群的LDL-C 水平在130 mg/dl 以下

　　在此次会上，来自北京阜外心血管病医院李建军教授和中国人民解放军总医院叶平教授就中国人是否需要大剂量他汀进行了激烈辩论。在辩论中我们可看到，从国人现有的临床研究数据分析证实，中等剂量他汀即可使大部分患者降脂达标，无需大剂量他汀。降脂治疗以降低患者ASCVD风险为宗旨，不能仅仅以LDL-C的下降值与下降幅度等中间替代指标为依据和标准。因此，我们认为应选择国人合适的降脂策略：广覆盖；分层达标；个体化，长期坚持。复旦大学附属华山医院的李勇教授在会上同时指出，他汀治疗应长期坚持，使LDL-C达标：剂量适度，获益安全，方便依从。在冠心病患者的降脂策略中，这是一个不容忽视的问题。我们知道，胆固醇的合成是一个持续不断的过程，而且大量流行病学和临床终点研究均显示：他汀治疗时间越长，获益越持久；所以降脂治疗也应像降糖、降压药物一样，需长期坚持。WHO 2007年新公布的《心血管疾病预防指南》也明确指出了这一点，即：“他汀治疗要长期坚持，直至终生”。

　　普伐他汀是目前临床研究广泛，确凿证据的他汀类药物，40 mg有效降低LDL-C 38%。其半合成生产工艺，区别于其他完全人工合成他汀，是唯一完全不通过CYP450代谢的完全水溶性他汀，与其他他汀相比药物间相互作用最少（图2）。高选择性阻断肝内胆固醇的合成，更少肌病等不良反应发生，带来极高的药物安全性优势。因此，其有效性确凿，且安全性卓越，是临床患者一级和二级预防、长期治疗非常理想的选择。

图2. 普伐他汀的独特生产工艺

　　结语

　　本次会议围绕着我国血脂领域他汀治疗的核心问题，从不同的角度对最新的国际指南、共识、研究进行了解读、分享与激烈的讨论。现场国内一流的专家明确指出中国血脂异常患者他汀治疗的方向：中国人群血脂异常呈明显上升趋势，一级预防势在必行。中国人群整体基线LDL-C不高，因而中等剂量/小剂量他汀更适合中国大多数患者。需要为LDL-C设定治疗目标值，根据具体LDL-C值，衡量有效性和安全性后使用他汀，减少不良反应，提升依从性。坚持使用他汀，长期获益；剂量适度，获益安全，方便依从。如何根据我国血脂异常国情，在实践中进一步改善我国血脂异常现状，仍需大家共同努力和不断探索。