周京敏 葛均波

　　复旦大学附属中山医院，上海市心血管病研究所

　　目前，左室射血分数保存的心力衰竭（heart failure with preserved injection fraction，HFpEF）已受到大多数心血管医生的关注。作为一种和左室射血分数减低（（heart failure with reduced injection fraction，HFrEF，收缩性心衰）不同的心衰类型，左室射血分数正常心衰也称为左室射血分数正常的心衰(heart failure with normal injection fraction， HFnEF)或舒张性心衰（diastolic heart failure），其易患人群、病理生理机制和临床特征均有不同（见表1）。

　　两种心衰类型的比较

　　诊断

　　HFpEF的诊断更具挑战性。由于心衰的症状如休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿等和收缩性心衰比较没有差异，心衰的体征如心动过速、呼吸急促、肺部罗音等也没有差异，因此，心脏结构和功能异常的客观证据，如超声心动图中LVEF的测定就显得尤为重要。

　　2012年欧洲心脏病学会的心衰指南认为LVEF≥50%时表示为HFpEF，其他指标如左室肥大或左房扩大、左室舒张功能异常等有辅助诊断作用。该指南在某种程度上弱化了2007欧洲心脏病学会的HFpEF共识中强调的组织多普勒技术对E/E′变化的测定。该共识认为E/E′>15表示存在的明确舒张功能不全，对8< E/E′<15的患者，需BNP/NT-proBNP的检测以辅助诊断。由于该技术尚不普及，且重复性较差，临床应用价值有限。

　　脑钠肽和氨基末端脑钠肽(BNP/NT-proBNP)反应左室心腔内压力的变化，是心衰鉴别诊断的可靠指标。在HFpEF患者，BNP/NT-proBNP升高的程度较小，但其诊断的截点值尚无共识。

　　治疗

　　HFnEF的治疗是目前整个心血管系统中少有的缺少循证医学证据支持的领域。已有的临床研究未能证实ACEi，ARB和β－受体阻滞剂对HFpEF具有改善作用。新近公布的两项曾被寄予厚望的临床研究依然令人失望，我们对HFpEF的认识依然任重而道远。

　　RELAX研究（磷酸二酯酶-5抑制剂改善舒张性心力衰竭患者的临床状态和运动能力试验）结果于2013年 ACC大会公布。该研究纳入NYHA 2-3级，LVEF >50%，平均年龄69岁的心衰患者，治疗组（113例）接受西地那非20mg， tid，连续3月，继之60mg， tid，连续3月。和安慰剂组（103例）比较，治疗组患者不但最大氧耗量、6分钟步行距离、超声心动图的心脏结构和组织多普勒的血流动力学指标、心脏MRI的心肌结构以及神经内分泌的激活均无改善，症状、临床状态或生活质量也均无改善。排除了这类药物在HFpEF应用的可能性。

　　Aldo-DHF研究（醛固酮受体拮抗剂在舒张性心力衰竭的应用）结果于2012年ESC大会公布。该研究纳入422例NYHA 2-3级，LVEF >50%，最大氧耗量<25 mL/kg/min且存在超声心动图舒张功能障碍的心衰患者，随机接受螺内酯25mg/天或安慰剂治疗。12月后，和对照组比较，治疗组超声心动图的舒张功能指标和左室质量指数显著改善，但患者的最大氧耗量、症状和生活质量均无改善。这为螺内酯在HFpEF的应用投下了阴影。有学者认为螺内酯1年期的治疗尚不足以显示出治疗的效益，其最终的结局还需纳入3445例LVEF>45%心衰患者、有望年内揭晓TOPCAT研究的结果判定，。但鉴于醛固酮拮抗剂在收缩性心衰的突出疗效，笔者对醛固酮拮抗剂在HFpEF的应用已不抱希望。