编者按：2010年美国心脏协会（AHA）心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）与心血管急救（Emergency Cardiovascular Care， ECC）指南的出版标志着现代心肺复苏走过了50周年。1960年，Kouwenhoven、 Knickerbocker 和 Jude 三人报道了应用闭合式胸外按压成功抢救了14例患者。同年，在Maryland医学会议上首次介绍了胸外按压和人工呼吸的联合使用。两年后，开始有人应用直流电单相波电除颤抢救心脏骤停患者。1966年，美国心脏协会颁布了第一个心肺复苏指南，之后定期进行更新。在过去的50年里，早期识别，早期CPR，早期电除颤以及早期转运到急救医疗中心这一准则挽救了全世界无数条生命。这些被挽救的生命证明了复苏研究和临床转化的重要性，这也是庆祝 CPR 50周年的原因。在上期指南解读栏目中，作者就AHA指南中基础生命支持的重点变化和亮点部分做了介绍和分析，本期继续就指南中的电除颤治疗、高级生命支持等部分的变化及其他亮点部分进行解读。

5.电除颤治疗

    2010 AHA CPR和ECC指南更新了应用心脏起搏治疗心动过缓以及电复律和电除颤治疗快速性节律异常的最新数据。在院外公共场所配置AEDs是急救系统生存链中非常关键的一环。为了提高心脏骤停患者的存活机率，在心脏骤停最初的时期内，3种行为至关重要：激活EMS系统，实施CPR和电除颤仪的操作。在除颤前进行较长时间的CPR是否能提高心脏骤停患者的存活率是一个受到长期关注的焦点。早期的研究显示在除颤前给予1.5~3分钟的CPR，能提高EMS到达之前持续时间＞4～5分钟的心脏骤停患者的存活率。尽管最近的两个随机对照临床试验显示除颤之前，给予CPR并不能改善预后，如果现场有2个或2个以上的救援者，必须在准备除颤仪的同时进行CPR。对VF给予1次电除颤的方案没有改变。证据表明即使是非常短暂的CPR中断也是有害的。因此，救援者必须尽量缩短停止按压和给予电除颤之间的间歇，给予电除颤后必须立即重新开始CPR。在过去的10年里，双相波电除颤被证明在电复律和电除颤方面比单相波除颤更有效。然而，没有临床数据比较各种双相波除颤仪之间的疗效，也没有研究证实不同波形的除颤仪是逐渐增加除颤能量还是固定随后的除颤能量更有效。然而，如果手头上有更高的能量可以应用，施救者可能会考虑初始的除颤能量能不能有效终止心律失常。在过去的5～10年内，许多随机临床试验比较了双相波和单相波转复心房颤动（房颤）的疗效。电转复房颤的有效能量具有波形特异性，一般波动于120～200J之间，这取决于电除颤仪的制造商。因此，房颤电复律推荐的初始双相波能量是根据制造商建议制定的，即120～200J。如果初始的电转复不成功，复律者应逐步增加能量。成人房扑和其他室上性快速心律失常的电转复一般需要较小的能量，初始能量为50～100J常常足够了。如果初始电转复失败，操作者必须逐渐增加能量。如果用单相波除颤仪对成人房颤电复律，起始能量应为200J，如果未能成功转复，应逐渐增加能量。数个最近的临床试验集中研究了经皮起搏。起搏治疗并没作为常规推荐用来治疗心搏停止的心脏骤停患者。3个随机对照试验表明辅助医疗人员或医师应用起搏治疗院外或院内（急诊室）心搏停止的心脏骤停患者并没提高入院率或存活出院率。然而，医务人员准备开始对阿托品或其它变时药物（加快心率）无反应的缓慢性心律失常患者临时起搏是合理的。

6.心血管高级生命支持

    心血管高级生命支持（ACLS）影响了生命链中的多个环节，包括预防、治疗心脏骤停和改善自主循环恢复后的心脏骤停患者预后的措施。2010 AHA CPR和ECC指南继续强调好的BLS（快速实施高质量的CPR， 尽可能地减少按压中断，对VF/无脉性VT的心脏骤停患者数分钟内即给予电除颤）是ACLS成功的基础。生命链中的新的第五链以及第9部分“心脏骤停后监护治疗”（2005 AHA CPR和ECC指南中ACLS部分中的条款扩展）强调了在识别心脏骤停后即开始、自主循环恢复后到出院以及出院后的多个环节给予综合的多学科治疗的重要性。关键的ACLS评估和干预在BLS和患者具有良好神经功能的长期存活率之间架起了一座必要的桥梁。在气道管理方面，2010 AHA CPR和ECC指南对成人心脏骤停患者提供了一个重要的新推荐：应用二氧化碳波形图进行定量分析以确定和监测气管插管的位置（I级）。除此之外，在CPR期间，应用声门上气道设施继续作为气管插管的替代。最后，不再推荐对心脏骤停患者气管插管时常规对环状软骨施压。2010 AHA CPR和ECC指南中有几个关于治疗症状性心律失常的重要变化。基于新的证据表明腺苷的安全性和潜在的有效性，当节律规整以及QRS波为单一形态时，目前腺苷被推荐用于诊断和治疗稳定的、形态一致的宽QRS波心动过速。对症状性的或不稳定的心动过缓，当阿托品无效时，推荐静脉注射变时性药物，这与体外起搏具有同等疗效，可以作为体外起搏的替代方案。2010年新的AHA ACLS 重点集中在能最大限度地改善预后的措施上。强调给予高质量的CPR，尽量减少中断，对VF/无脉性VT给予电除颤。尽管仍然推荐建立血管通路，应用药物，放置高级导气管，但必须不能导致胸外按压的明显中断和电除颤延迟。此外，阿托品不再推荐常规用于治疗无脉性电活动（PEA）/心搏停止。无论是应用机械参数（比如监测胸外按压的速率和深度，胸壁的完全回弹，按压的时长和中断的持续时间，人工通气的次数和深度）还是生理参数（呼气末二氧化碳分压「PETCO2」，胸外按压放松时期的动脉压，或中心静脉血氧饱和度「ScvO2」) 都被推荐用于实时监测和优化CPR质量。当使用二氧化碳波形图进行定量分析时，指南目前推荐应用PETCO2值监测CPR质量和识别自主循环是否恢复。最后，2010 AHA CPR和ECC指南仍认为心脏骤停患者自主循环恢复后，不能终止ACLS。在新指南里，复苏后治疗和管理得到了明显扩展（见第9部分），现在包括一个新的心脏骤停后早期治疗法则。

7.心脏骤停后的治疗

    2010 AHA CPR和ECC指南认识到对自主循环恢复后的患者收入院后，给予系统性治疗和多学科联合治疗日益显得重要，这样能明显改善神经功能完好的存活率。第9部分中“心肺复苏后治疗” 确认了对自主循环恢复后收入院的心脏骤停患者给予集束化目标靶向治疗和干预以获取最佳预后的重要性，推荐对心脏骤停后的患者持续性地给予综合的、整体性的、多学科的系统性治疗。心脏骤停后治疗的初始和后期的关键目标包括：● 使自主循环恢复后的心肺功能和其它重要器官的灌注最优化。● 转运到综合性的具有心脏骤停后系统治疗能力的医院或重症监护中心。● 识别和治疗急性冠状动脉综合征（ACS）。● 降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。● 预测、治疗和防止多器官功能不全。对心脏骤停患者实施集束化治疗的首要目标包括始终如一地应用综合性的、跨学科的治疗方案以使患者恢复到正常或接近正常的状态。必须把疑似ACS的患者分拣到有实施再灌注能力的、跨学科的团队那里，能够监测患者是否有多器官功能不全以及开始实施恰当的心脏骤停后治疗，包括亚低温。实施亚低温时的预后评估发生了变化，具有神经功能评估资格的专家，以及对评估预后工具的整合对这些患者、护理员以及家庭是必需的。新指南的第9部分对此进行了详细描述。为了指导治疗，已经制定了一个新的整体目标治疗法则和表格。