中国医学科学院阜外心血管病医院
 
心脏再同步化治疗是治疗充血性心力衰竭的一种新方法。该起搏不仅可以提供房室顺序起搏，而且可达到心室同步化。

一．充血性心力衰竭与心室内传导延迟
充血性心力衰竭患者QRS间期常常延长。当延长大于120ms时，常由于出现了完全性左束之传导阻滞所致。异常的心室激动导致心室收缩期延长和不协调，并且降低压力上升和下降的峰值速度。应用超声心动图可以评价异常心室激动产生的心肌运动，当病人心电图出现左束支传导阻滞时，其二尖瓣返流间期大大延长，因为等容收缩和舒张时间均延长）。此外，左心室激动延迟可导致左右心室及左心室内收缩不协调，使心室排血效率下降。左右心室同步起搏（心脏再同步治疗，Cardiac Resynchronization Therapy， CRT）可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量，确切的机制需进一步研究证实。

二．心脏再同步治疗的临床应用效果评价
1998年11月，Danid Gras等发表了心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭的多中心研究(InSync Study)初步结果。总结了84例患者应用双心室起搏平均随访10个月的结果。患者均为NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅵ级患者，LVEF<35%，左心室内径大于60mm，均伴有心室内传导阻滞，QRS波时限>150ms。结果，81例患者有68例成功地经冠状静脉窦途径起搏左心室（84%），在平均10个月随访中，有75%患者，心功能由Ⅲ、Ⅵ级改善为Ⅰ、Ⅱ级；6分钟步行距离由平均299米增加至418米（P<0.05），双心室起搏改善心功能的效果十分肯定。
MIRACLE Study为随机双肓对照前瞻性研究，有453例患者进入研究。入选者为NYHA分级III IV级，伴有心室内传导阻滞，QRS宽度>130ms，LVEDD>55mm，LVEF<35%，患者被随机分为对照组和双心室起搏治疗组，以往的传统药物治疗不变，平均随访6个月。结果：经冠状静脉窦左心室起搏的成功率为93%，6分钟步行距离从平均300米增加至350米(P<0.05)，生活质量评分改善22%，心功能平均改善一级，此外，左心室内径缩小，LVEF提高，提示双心室起搏影响心室重构。
上述多中心研究证明（，充血性心力衰竭伴心室内传导阻滞患者，双心室同步起搏可使心功能平均改善1-1.7级，左心室射血分数值平均提高5-7%。6分钟步行距离增加20-40%，生活质量评分改善20-50%。
心脏再同步治疗与死亡率
2003年JAMA杂志发表了一篇关于CRT治疗的荟萃分析。荟萃分析总结了已发表的11篇文献来自四项随机对照临床试验的结果。入选的四项临床试验包括：CONTAK CD，Insync ICD，MIRACLE，MUSTIC。CONTAK CD，Insync ICD，MIRACLE研究均未发现再同步化可以减低进行性心力衰竭死亡率，然而，荟萃分析四大研究1634例患者数据后，得出以下相反结论：与对照组比较，再同步治疗组可以降低51%的进行性心力衰竭死亡率，并且统计学有显著意义，
CARE-HF研究 2005年3月在美国ACC年会上公布了具有里程碑意义的CARE-HF多中心临床试验结果。CARE-HF为前瞻性、随机、多中心研究。研究比较了心脏再同步治疗与标准药物治疗对心力衰竭伴有心脏非同步收缩患者死亡率的疗效。入选标准： NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级；左室射血分数<35％；QRS宽度≥120ms。结果：共有813例患者入选，平均随访29.4月。与药物治疗组相比，心脏再同步治疗可降低所有原因死亡率36％。

三．心脏再同步治疗与ICD）后备支持
约30％的心衰患者由于传导系统阻滞导致心脏功能失同步。对于合并QRS增宽的25-30％的严重心衰患者，CRT改善收缩功能并逆转左室重构，两者均为扩张性心肌病(DCM)临床表现的病生理机制；对于缺血性心肌病伴或不伴心力衰竭患者，ICD治疗降低了猝死发生率和病死率（MADIT-Ⅱ）。从理论上讲双心室同步起搏+埋藏式除颤器治疗可降低心衰患者的死亡率。

四．心脏再同步起搏治疗适应证
2005年5月，欧洲心脏病学会公布了新的慢性心力衰竭诊断与治疗指南，将心室脏再同步化治疗（CRT）列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的Ⅰ类适应证。
2005年８月，美国ＡＣＣ／ＡＨＡ在修订的成人心力衰竭诊断与治疗指南中也把心室脏再同步化治疗（CRT）列入Ⅰ类适应证，具体如下：
对于现时或之前有症状的患者伴LVEF下降，凡是符合以下条件的此类患者应该得到心脏再同步治疗，除非有禁忌症：
– LVEF<=35%，
– 窦性节律，
– 尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，纽约心功能III级或不必卧床的IV级症状，
– 心脏不同步，
– 目前QRS波群宽于0.12秒。（证据水平A）

总之，心脏再同步治疗为心力衰竭患者提供了新的治疗方法，心脏再同步化起搏治疗可以改善患者的症状，提高活动耐量，降低住院率以及死亡率。随着研究的不断深入，起搏技术的不断改进，心脏再同步治疗将会越来越广泛的应用于临床，给心力衰竭患者带来新的希望。